Отдамся в частные руки

Минувший год прошел под знаком реформы здравоохранения. Изменилось многое: система финансирования, правила и стандарты оказания различных видов медицинской помощи... но и это еще не конец. О том, как в новые условия вписываются частные медицинские организации, мы поговорили с их собственниками. На веранде ресторана «Балкан-гриль» сидели: Андрей Тарасов («ИНВИТРО-Урал»), Степан Фирстов (FMC), Ольга Чигринец («ДНК-Клиника»), Артем Власенко («Оптик-центр»), Оксана Пронозина, куратор беседы и редактор журнала.

Пронозина: Предлагаю сразу перейти к делу. Отрывок из доклада комитета гражданских инициатив. Алексей Кудрин: «На 2014 год в России официально зарегистрировано 27 тысяч лечебных учреждений. Из них 71% — частные». Какова ситуация в Челябинске? Как вы оценили бы процентную расстановку сил?

Фирстов: В Челябинской области, если верить официальным данным, порядка 1200 медицинских организаций. Из них около 300 – государственные. Кстати, 60% из имеющихся частных клиник – стоматологии. Масштабность бизнеса в расчет не берем. Более того, зарегистрированная клиника может на самом деле даже не работать. У нас есть надзор за безлицензионной деятельностью, но контроль за тем, ведется ли прием в медицинской организации, осуществляется не всегда. Кроме того, существует много мелких учреждений, предоставляющих моноуслугу.

Тарасов: Мы пытались создать собственную статистику и осознали, что это нереально. Какой методологией пользоваться? Клиника может быть большой и иметь несколько юридических лиц, а может быть, как у нас, множество точек с единственным юридическим лицом. Так и среди городских учреждений есть больницы, поликлиники, женские консультации… Как их считать?

Фирстов: Еще нюанс: клиника закрывается, но юридическое лицо остается. В этом случае клинику могут тоже посчитать.

Тарасов: И все же, по нашим данным, в городе работают 150 частных клиник и еще примерно столько же в области. То есть вполне сопоставимо с количеством муниципальных.

Пронозина: Какие центры — узкоспециализированные или многопрофильные – превалируют в городе и почему?

Тарасов: Думаю, узкопрофильных стало на порядок меньше – времена кабинета одного врача прошли. Сейчас преобладают многопрофильные клиники, только уровень у них очень разный – от двух-трех кабинетов до огромного центра.

Власенко: А мне кажется, что узкопрофильных больше. Это ведь смотря как подойти – если считать многопрофильными исключительно масштабные центры, как «Лотос» и «Медеор», то таких единицы. Скажем так, монопрофильных действительно мало, как и огромных клиник, где есть и терапевт, и все узкие специалисты. Больше всего предприятий с двумя-тремя направлениями.

Чигринец: Как мы. Я нас считаю узкопрофильными. У нас акушерство и гинекология.

Фирстов: Я бы разделил все клиники на два типа - амбулаторные и стационарные. Клиник первого типа, консультационных, сейчас довольно много, а вот второго типа – редкость. Вообще, как мне кажется, серьезных частных медицинских учреждений, даже в сравнении с соседним Екатеринбургом, в Челябинской области мало! Так, у нас одна-единственная частная травматологическая клиника на рынке, тогда как в Свердловской области их пять. Частная медицина с собственными стационарами в Челябинске начала развиваться позже, чем в других регионах.

Пронозина: Наткнулась на прогноз прошлого года: по самым скромным подсчетам аналитиков, в 2015 году рынок Челябинска может покинуть 20% клиник, менее оптимистичное заявление – половина. Это сбылось?

Тарасов: Поскольку мы являемся партнерами для многих клиник, часто общаемся, обмениваемся новостями, поэтому представляем рынок неплохо. Честно говоря, не заметил, чтобы кто-то покидал рынок. Наоборот, постоянно наблюдаем открытие новых предприятий.

Пронозина: Это так легко – открыть медицинский бизнес?

Фирстов: Все зависит от масштаба бизнеса. А еще, как показывает практика, от предпринимательского опыта. Я знаю человека, который раньше занимался цементом, а теперь руководит филиалом сети медицинских клиник.

Тарасов: Вчера у нас был франчайзинговый сбор, в том числе приезжали строители из Тагила. Они говорят, что строительство «умерло», и если раньше клиника была скорее баловством в плане доходов, то теперь это главный «якорь».

Фирстов: Да, в кризисные времена многие виды бизнесов «умерли», а вот медицина жива. Почему? Потому что здоровье – вечная ценность. Другое дело, что денег, выделяемых государством на здравоохранение, с каждым годом становится все меньше. К примеру, клиника FMC предоставляет медицинские услуги, которые можно получить по обычному полису обязательного медицинского страхования, который есть у каждого гражданина России. Казалось бы, все хорошо. Но на самом деле по полису ОМС мы можем делать далеко не все операции...

Пронозина: Вы предвосхищаете мои вопросы! Частные клиники в системе ОМС: входить или не входить? Ваше мнение.

Чигринец: Система дает прирост клиентской базы. Степан Владимирович обрисовал ситуацию по травматологии, у нас же обратная ситуация: в Екатеринбурге всего две компании, занимающихся ЭКО, а в Челябинске уже 10. Рынок разодрали, борьба идет за каждого клиента. ОМС в данном случае стал для нас спасением.

Пронозина: Это несмотря на низкие тарифы и пост-оплату?

Чигринец: Конечно, приходится держать деньги в обороте – на закупку препаратов и прочее. Тем не менее, сегодня ЭКО по ОМС достаточно выгодно.

Тарасов: В ОМС совершенно разные тарифы, поэтому сложно сказать, кому оно выгодно. Для «ДНК» условия приемлемы, другие клиники, которые работают по ОМС, утверждают, что плата на приемы специалистов совершенно неадекватна…

Чигринец: Стоимость первичной консультации по ОМС – 150 рублей, по прайсу – 1000.

Тарасов: Мы работали в ОМС в 2014-м. Это был единственный год, когда существовал выделенный тариф на лабораторную диагностику и частный центр мог напрямую получать деньги. В 15-м эту опцию убрали. Сейчас клиники получают «подушевое» финансирование, из которого должны каким-то образом извлекать деньги, чтобы заплатить нам за анализы. Ситуация поменялась кардинально: те медучреждения, с которыми мы работали в рамках тарифа, теперь заказывают в 10 раз меньше анализов. То есть пациенты либо остаются недообследованными, либо вынуждены идти в лаборатории самостоятельно.

Фирстов: К сожалению, у нас в стране система здравоохранения поделена на государственную и частную. И мы изначально находимся не в равных условиях. Клиника FMC работает с фондом ОМС уже четыре года. Поначалу главный бухгалтер меня не понимала: ну невыгодно нам дружить с фондом! При этом частная клиника не могла найти в Челябинской области достаточное количество пациентов, способных из своего кармана оплатить дорогостоящие операции (средняя стоимость замены сустава – 150-200 тысяч рублей). И да, пока больницы получали деньги для ОМС от города, области или на федеральном уровне, нам было трудно: тариф для нас был маловат. А после перехода на одноканальное финансирование он увеличился. К слову, тариф един для всех медицинских организаций – и для государственных, и для частных. Мы все делаем общее дело, какая разница, в какую клинику идти?

Пронозина: На самом деле да – у меня есть полис, я иду к врачу, и мне неважно, где он принимает…

Фирстов: Правильно! Вы идете именно к врачу, а не в больницу. Вы вправе выбирать – ждать или платить деньги там, где нет очередей. Это право реализуется в том числе через систему ОМС.

Власенко: А разве пациент сегодня сам решает, куда ему обратиться по ОМС?

Фирстов: Решать-то решает, но дело в другом. Вот вы спрашивали, почему закрываются частные клиники. Ответ прост – снизился клиентский поток, а зарплату врачам и другим сотрудникам платить надо. В этих условиях сотрудничество с фондом ОМС – спасение, хотя и особой прибыли оно не приносит.

Пронозина: Насколько я знаю, «Оптик-центр» не включился в ОМС…

Власенко: Мы полгода пытались зайти, а потом решили сняться. Во-первых, с правилами все не так просто, во-вторых, есть опасение прервать поток пациентов, которые платят наличными. А ведь за счет этих денег мы развиваемся – покупаем оборудование, поддерживаем профессионализм докторов на должном уровне… Но заходить надо! К сожалению, за 4 года изменился только тип финансирования, но пациент по-прежнему не может самостоятельно выбирать лечебное учреждение. Мы должны показать государству, что можем работать лучше государственной больницы. Отличие офтальмологии от других специальностей в том, что стандарт лечения в частной клинике отличается от государственного стандарта. Например, при операции на суставе однозначно понадобится госпитализация. В нашей ситуации все происходит амбулаторно. Но есть государственное отделение на 50-60 коек и целый штат, который его обслуживает. Если мы получим фонд, выделяемый на офтальмологию, то сумеем распределить его куда более эффективно – операций сделаем больше, но очередей и госпитализации избежим. Однако чиновник от медицины мне сказал: «Артем, ты представляешь бизнес и разговариваешь как бизнесмен. Я государственный человек, у меня 200 врачей и всех надо кормить. У нас главная задача – обеспечить имеющиеся кадры зарплатами, чтобы отделения функционировали». Когда я работал в государственной больнице, уже шли сокращения, думаю, они продолжатся. По крайней мере в офтальмологии точно.

Фирстов: Проблема вот в чем. Частные клиники могут пытаться «отдалиться» от общей системы здравоохранения. Государство может нас по-своему игнорировать. И даже при таких условиях мы зависим от ситуации в стране. В целом в экономике большой дефицит средств, в здравоохранении в том числе. Идет оптимизация: сокращают медицинские организации, распускают специалистов… Если вчера у нас в селах были ФАПы – фельд-шерско-акушерские пункты, центральные районные больницы, то сегодня во многих населенных пунктах этой «роскоши» уже нет. Население не получает необходимой помощи, социальное напряжение растет. А что, если привлечь к возрождению здравоохранения частную медицину? По-моему, это хорошая идея! А кроме того, у нас нет работающего врачебного сообщества, объединяющего докторов частных и государственных клиник. Да и правила игры для врачей создают не врачи. Государство нам сказало, что делать, мы взяли под козырек и пошли выполнять. А ведь завтра правила могут поменять! Знаете, по-моему, главная задача сегодня – объединить врачей из частных и из государственных больниц в одну общественную организацию – ассоциацию сначала по специальности, а потом и общеврачебную. Такая ассоциация с успехом выстроила бы диалог с властями. Я знаю, о чем говорю, потому что являюсь учредителем такой организации – первой в России саморегулируемой Ассоциации травматологов-ортопедов Челябинской области. Вот уже два года мы успешно работаем, объединяя на добровольной основе врачей травматологов-ортопедов из медицинских организаций всех форм собственности.

Пронозина: Но ведь большинство врачей работают одновременно и в муниципальных, и частных больницах…

Фирстов: Тем не менее, многие специалисты изолированы от врачебного сообщества. По разным причинам. Кто-то считает, что в частных клиниках не лечат, а деньги зарабатывают. А раз так, то о чем с ними разговаривать? В результате для врача, честно работающего в частной клинике, возникает информационный вакуум. С другой стороны, существуют клиники, где финансовый аспект ставят выше врачебного. Придете туда, и будет вам не лечение, а мучение.

Пронозина: Это действительно так?

Фирстов: Даже самый честный и умный руководитель не в силах в полной мере отследить деятельность всех своих врачей. Я по специальности травматолог-ортопед, у меня в клинике работают сосудистый хирург и невролог – я не могу контролировать их деятельность. Ольга, а у тебя врачи скольких специальностей работают?

Чигринец: Пятнадцати.

Фирстов: Ты гинеколог и работу гинекологов отследить можешь. Но насколько хорош лор-врач, ты поймешь только по внешним ориентирам – реакции пациентов и отношению медицинского сообщества. Все беды от того, что медицинский бизнес отделен от государственной системы здравоохранения. Хотя, во-первых, врачи часто мигрируют, во-вторых, пациенту все равно, в каком учреждении работает его доктор. Выбор пациента должен основываться на комфорте, правда, сейчас не для всех он доступен – зарплаты падают. В этом случае нам могло бы помочь софинансирование – ОМС+ДМС. Но государство говорит «нет», потому что ориентируется на «свою» систему здравоохранения, для которой сегодня софинансирование неинтересно.

Пронозина: Получается, государственная медицина конкурирует с частной?

Фирстов: Да, хотя, на наш взгляд, это вредит самому государству.

Пронозина: В муниципальных больницах тоже иногда приходится платить за лечение…

Тарасов: Чаще всего это серые деньги. И еще никто не учитывает, что площади и коммунальные платежи в муниципальных учреждениях бесплатные, плюс отсутствует аренда оборудования. А услуга, в конечном счете, одна и та же. Таким образом, идет очень сильное искажение адекватности ценообразования на одинаковые услуги.

Власенко: Частная медицина – это по умолчанию какой-то сегмент «лакшери» (я, конечно, утрирую, но суть ясна). Платные услуги в государственной медицине – это, например, отдать деньги и пройти мимо очереди. Но это не означает, что вы получите лучшие условия.

Фирстов: Большую реформу государство пока не проводит, но денег на здравоохранение не хватает, а частная медицина растет – люди, зашедшие в медицинский бизнес, постепенно растут как управленцы, расширяют свое дело. Чем это опасно? Тем, что однажды власть поймет, что этим можно воспользоваться. В Москве уже говорят о будущих законодательных инициативах, которые могут обязать участвовать каждую частную клинику в системе ОМС принудительно в том случае, если она имеет лицензию на определенный перечень работ (услуг). В этом нет ничего плохого, но хочется, чтобы государство относилось к нам не как к бизнесу. Мы делаем одно дело – приводим к пациентам врача. Во всем мире одна система здравоохранения, и только в России – две, частная и государственная…

Тарасов: Парадокс системы в том, что требования к нам такие же, как к государственной медицине, даже жестче. На недочеты муниципальных больниц могут закрыть глаза, на наши – нет. Проверяют, контролируют, лицензируют одинаково, но дальше идет «водораздел»: они хорошие, а мы – бизнес.

Пронозина: Мне приводили такой пример: если проверка находит одинаковое нарушение в частной и муниципальной больнице, то первой – штраф, а второй – предупреждение.

Фирстов: Штрафуют и государственные медицинские организации. Но случись там «эпидемия», наутро государственная больница все равно откроет свои двери. А вот частной клинике ошибок не прощают. Также есть еще одна причина, почему власти боятся рассчитывать на частников: «Вдруг они закроются, а у нас планируемые объемы».

Тарасов: Свежий пример: анализ на ВИЧ. При положительном результате в лаборатории требуется подтверждение в региональном центре СПИДа. Учитывая, что у нас федеральная система, ВИЧ+ анализы отправляются в Москву и там бесплатно проходят повторное испытание. И так со всей страны. Недавно они решили, что это выходит слишком дорого, сказали делать анализ в местном центре СПИДа. Хорошо. Обратились туда – с нас потребовали деньги. Мы говорим: «В федеральном законе написано, что вы обязаны это делать бесплатно». Они поворчали, сказали, что денег нет и бесплатно проводить подтверждение не будут. Вместо прежних 200 рублей сделали стоимость в 700. Думаю, что для муниципальных больниц это ничего не стоит. У нас и так все сложно, с учетом разных курсовых стоимостей, а теперь еще и наше любимое государство, по закону обязанное делать подтверждение бесплатно, декларирующее приоритетные направления для ВИЧ-пациентов, требует денег. Мы перелопачиваем огромное количество анализов, выявляем положительные, а потом еще и платим за это. А знаете, что еще интересно? За подтверждение анализа у российского гражданина берут 500 рублей, а у иностранного – 2000.

Фирстов: И ответов не будет, пока не произведут системную реформу. Самый большой парадокс в том, что у нас лицензию получает не врач, а медицинская организация. Это все равно, как если бы права давали не водителю, а автомобилю. Если это изменится, каждый врач станет для государства ценностью, и придется считаться с его мнением.

Тарасов: Во многих странах это уже стало стандартом и позволяет адекватно регулировать отношения между всеми участниками процесса.

Чигринец: У нас стоматологи вроде как пробуют пройти аккредитацию таким образом…

Фирстов: Государство нас не вполне уважает, но при этом боится конкуренции как огня. А вдруг все хорошие врачи перей-дут в частные клиники? Сейчас у врачей – наемных работников, по сути, на выбор два «рабовладельца»: в муниципальной больнице одни, в частной – другие. И все же, когда они приходят к нам, начинают чувствовать себя немного свободнее. Часто мне задают вопрос: «А не боитесь ли вы, Степан Владимирович, что врачи, когда станут субъектами права, почувствуют себя вольными и сбегут от вас?». Отвечаю: «Не боюсь». Мое дело как руководителя – создать условия. Только и государству тоже придется менять подход.

Власенко: Из государственного учреждения в частное мешает убежать ограничение по медицинскому стажу. А у нас ничто не держит, кроме цепей, прикованных к батарее.

Пронозина: А какие условия создаете, чтобы не убегали?

Фирстов: В первую очередь, нормированный рабочий день. По словам моих врачей, у них только с момента перехода в FMC началась нормальная человеческая жизнь. Потому что денег они получают столько же или чуть больше, но появляется время на семью и детей. Плюс снижается уровень стресса.

Тарасов: Сейчас нигде не учат работать на современном лабораторном оборудовании, которое у нас есть. Когда мы берем к себе врача, приходится практически с нуля его учить. Думаю, во многих клиниках похожая ситуация.

Чигринец: Мы много вкладываем в развитие врачей – возим на конференции, обучаем. Для нас важно, чтобы врач владел минимум двумя специальностями, например акушерство-гинекология и УЗИ, чтобы цикл замкнулся. Поэтому порядка 3% бюджета точно вкладываем в профессионализм и развитие компетенции.

Фирстов: Чем еще отличается частная медицина от государственной? Наши врачи, в первую очередь, имеют дело с людьми, которые сознательно хотят быть здоровыми. А в государственную больницу приходят все, и муниципальные специалисты зачастую жалуются: «Мы их лечим, а им этого не нужно». Работать с этой категорией граждан – подвигу подобно. Кстати, еще и поэтому частная медицина никогда не заберет себе все виды деятельности.

Пронозина: В Петербурге есть сеть «Полис. Участковые врачи» — самый крупный в стране частный проект в сфере ОМС, демонстрирующий, что частно-государственное взаимодействие в медицине возможно. Тем не менее, его управляющий Александр Абдин отмечает: «Государство четко заявило о том, где оно хочет видеть частный медицинский бизнес и где нет. Хочет — в системе первичной медицинской помощи и в инновационной медицине. Но в высокотехнологичной медицинской помощи, куда относится основная часть кардиологии, онкологии и других сложных специализированных медуслуг, государство нас пока не видит. Есть исключения. Например ЭКО — в СПб эта ниша почти полностью перешла к частным клиникам». На какие еще сферы дают добро?

Фирстов: В работе с ФОМС ситуация следующая: «пирог» один, а заинтересованы в нем и государственная, и частная медицина. Отдашь первым – заберешь у вторых. Тем не менее, клиника, которой я руковожу, предоставляет высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) по полису ОМС. Требования для лицензии ВМП высоки: уровень специалистов, оборудование, наличие определенного количества конкретных операций у врачей. Но если государство видит, что ты соответствуешь всем требованиям, оно включает частную клинику в число тех, на кого делится общий «пирог». Почему во всем мире ВМП находится в частных руках? Потому что там нужен хозяин! ЭКО отдают частникам потому, что в этом деле слишком велика степень ответственности. Так же и с суставами – сложность не в том, чтобы их поставить, а в том, чтобы они потом проработали еще 20 лет. Я дал своим врачам полную свободу: «Учитесь днями и ночами, вот вам все, что нужно» - и у них все получилось. А куда деваться государству, если у него нет возможности построить достаточное количество травматологических и перинатальных центров, чтобы помочь всем пациентам, которые нуждаются в этих видах помощи? Государство идет к тем, кто уже сформировался. Но это право еще нужно подтвердить.

Пронозина: Каков у вас процент пациентов, пришедших после неудачной попытки ЭКО в государственной клинике?

Чигринец: Такой путь проходят больше половины пациентов. Есть такая привычка – обращаться в муниципальные клиники: доверия к ним больше и экономически это выгоднее. А после первого разочарования идут в коммерческие. К вопросу о ВМП. В цикле ЭКО принимают участие 9 специалистов – организовать это на базе муниципальной клиники очень сложно. Если мы хотим добиться результата с первой попытки, необходимо выверить каждый шаг – поточной системы в данном случае нет. И это даже хорошо, каждый пациент получит положенную ему с медицинской точки зрения долю внимания. Поэтому лицензию на ВМП в рамках ОМС так сложно получить – это высочайшая ответственность.

Фирстов: Мы уже переросли тот уровень, когда хотят просто зарабатывать деньги. Мы в FMC, например, с этого года запускаем большой социальный проект «Медицина, доступная каждому». Это тот случай, когда бизнес добровольно идет на помощь муниципальным учреждениям. С нашей стороны это благотворительная инициатива, направленная на узнаваемость клиники. Надеюсь, со временем в проекте примут участие и другие частные учреждения. Мы будем отвозить своих врачей на периферию, чтобы они имели возможность бесплатно консультировать пациентов. Проект интересен не только государству, но и собственникам клиник – о них узнает огромное количество потенциальных пациентов: в деревне всегда есть люди, которые неплохо живут. Но для них современное оборудование частных клиник – почти фантастика.

Власенко: Мы ежегодно вот уже на протяжении 5 лет к 9 Мая дарим порядка сотне ветеранов очки. У меня были мысли запустить клинику на колесах в отдаленные районы, в этом году идею реализовать не удалось, но я о ней не забыл. Нам в любом случае необходимы деньги: невозможно во что-то вкладываться, не зарабатывая. Но можно искать баланс.

Пронозина: Выбирая лечебное заведение в условиях кризиса, люди ориентируются только на цену?

Тарасов: Сегодня практически отсутствуют объективные критерии выбора медицинского учреждения и врача. Нельзя однозначно сказать, что это хороший специалист, у него много регалий, а тот плохой, потому что у него – мало. Так и с лабораторной диагностикой – анализы везде выглядят и называются одинаково. Но существует большое количество нюансов и особенностей, что объяснить пациенту, почему одно стоит дороже другого, невозможно. Это путь проб, ошибок и формирования доверия к результатам лаборатории, которым обязательно доверяет врач.

Власенко: Я считаю, человек ориентирован на цену. Когда в кошельке нет денег, уже не до сервиса, нужно просто получить помощь. Но есть люди, понимающие, что стоимость наших услуг выше на 10-20%, зато и качество будет соответствующим.

Пронозина: Каким образом изменился средний чек на услуги клиники в новых реалиях?

Тарасов: У нас – уменьшился. Пациенты меньше тратят: «Этот анализ я могу и в больнице сдать, а это мне в муниципальной неизвестно когда сделают, поэтому лучше обращусь к вам». Мы почувствовали эту экономию через средний чек.

Власенко: Количество первичных приемов увеличилось на 2,5%, их средний чек – на 13%. Но для нас это не показатель. Средний чек действительно вырос, но это связано только с повышением стоимости услуги. Для меня куда более важным показателем стало то, что в таких условиях количество пациентов не уменьшилось, они не ушли к конкурентам или в государственную больницу. Значит, нам доверяют.

Чигринец: У нас средний чек уменьшился, люди стали экономить на анализах. Возможно, сами врачи берегут средства пациентов. Есть миф, что в частных клиниках «разводят» на деньги. А на самом деле мы очень щепетильно относимся к бюджету пациентов.

Тарасов: Знаете, я заметил, что вы собрали за столом четырех директоров клиник, и все они в первую очередь – врачи. Уникальная ситуация.

Чигринец: А вы говорите – бизнес!))